Autores del artículo original:
Kinori M, Miller KE, Cochran M et al.
Resumen del artículo:
Trabajo retrospectivo de 13 pacientes diagnosticados de parálisis completa del VI N unilateral (5 OD) en 9 (7 H) y de síndrome de Duane tipo I en 4 (3 H). La edad media en los pacientes con parálisis del VI N fue de 39 años (2-83), y en el Duane de 11,5 años (3-20). La desviación preoperatoria media fue de 25-95 DP en las parálisis y de 12-35 DP en el Duane. Se incluyeron sólo los pacientes con una limitación mínima de la abducción grado – 5 ( no llegan a línea media) en el caso de las parálisis y grado -4 en los Duane. A todos se les realizó una cirugía modificada de Hummelsheim consistente en una transposición de ¾ partes de los rectos verticales al recto lateral, con fijación escleral aumentada mediante sutura no reabsorbible de 6/0, uniendo los vientres musculares de los rectos verticales, con los bordes superior e inferior del recto lateral y con la esclera. Se asocia un plegamiento de 5 mm del recto lateral y si el TDF es positivo a la abducción también se realiza una retroinserción de 5 mm del recto medio o inyección de 5 u.i. de toxina botulínica bajo visualización directa del músculo.
En 6 pacientes de los 9 con parálisis del VI N se realizó retroinserción del RM (3) o inyección de toxina botulínica (3). Un caso recibió toxina a la semana por hipocorrección. La desviación horizontal final fue de 14 DP de esotropía hasta 14 DP de exotropía. Todos mejoraron la abducción aunque no se corrigió por completo en ningún caso. La aducción fue normal o leve limitación y en un caso hubo una desviación vertical secundaria a la transposición de 20 DP, aunque sin diplopía. El periodo de seguimiento fue de 28 semanas (4-86).
En los 4 casos con s de Duane tipo I, la desviación horizontal final fue de ortoforia hasta 8 DP de exotropía. En 2 se inyectó toxina intra-operatoriamente con visualización directa. La abducción mejoró en todos con una limitación de la misma residual entre -1 y -3. No hubo desviación vertical secundaria. El periodo de seguimiento medio fue de 31 semanas.
No se encontró ningún caso con isquemia del segmento anterior, y en un enfermo se demostró (realizando una angiografía del iris con verde indocianina) que la perfusión vascular era normal a las 10 semanas de la cirugía.
Comentario al artículo:
Múltiples técnicas de transposición muscular y sus modificaciones se han descrito en el tratamiento de la parálisis del VI N completas y en el síndrome de Duane tipo I, reportando buenos resultados con bajo porcentaje de complicaciones ( desviaciones verticales, hipercorrecciones y limitación de la aducción). Analizando los buenos resultados obtenidos en todas las series que oscilan alrededor del 70-80%, se puede concluir que cada cirujano debe elegir la técnica que en su experiencia obtenga los mejores resultados.
La transposición parcial de rectos verticales obtiene los mismos beneficios que la total, con un menor riesgo de isquemia de segmento anterior. Esta complicación grave puede ocurrir incluso sin operar el recto medio ipsilateral, y ocurre al día siguiente de la cirugía. Puede ocurrir también en gente joven, y sin enfermedades asociadas con compromiso vascular, como la diabetes.
Este trabajo aporta una nueva modificación quirúrgica de la transposición muscular tipo Foster asociando el plegamiento del recto lateral. Sin embargo la gran limitación del trabajo es que no compara con otros casos en los que no se hubiera realizado el plegamiento del recto lateral. No se pueden sacar conclusiones del beneficio de operar o no el recto lateral, sobre todo teniendo en cuenta que se trata de un músculo sin fuerza (parálisis completa), y de que en el síndrome de Duane podría aumentar la co-contracción que existe en dicho músculo. También sorprende que no haya obtenido desviaciones verticales secundarias a la inyección de 5 u.i. de toxina botulínica en recto medio.
Conclusión:
En conclusión la asociación del plegamiento del recto lateral, y si existe contractura del recto medio también su debilitamiento con toxina o cirugía, a la transposición parcial de los rectos verticales al recto lateral aumentada con punto de Foster puede corregir grandes desviaciones secundarias a las parálisis completas del VI nervio y síndrome de Duane, mejorando la abducción y minimizando el riesgo de isquemia del segmento anterior.