Autores del artículo original:
Tibrewal S, Sachdeva V, Hasnat Ali M, Kekunaya R
Resumen del artículo:
La retroinsercion del recto medio (RM) uni o bilateral y la transposición de los rectos verticales al recto lateral (RL) son técnicas que se utilizan para el tratamiento quirúrgico del síndrome de Duane. Recientemente la transposición del recto superior con o sin retroinserción del recto medio ipsilateral ha demostrado mejoría de la abducción y de la desviación ocular. El propósito de este estudio es comparar los resultados de la Transposición del recto superior (TRS) aumentada con fijación escleral, asociada o no a la retroinserción del RM, con la retroinserción uni o bilateral de los rectos medios.
Se estudiaron las historias médicas de los pacientes operados de síndrome de Duane entre 2007 y 2013 que fueron revisadas retrospectivamente. El éxito se definió como una desviación horizontal residual ≤ de 8 dp y un tortícolis final ≤ de 5º. En el grupo de la TRS se encontraron 8 pacientes (en 6 se asoció una retroinserción del RM ipsilateral), y 13 en los que se hizo una retroinserción unilateral (6) y bilateral (7) de los rectos medios. Los grupos eran homogéneos respecto a la desviación previa, el tortícolis, la limitación de la abducción, tiempo de seguimiento, y retracción del globo ocular.
El 87% del grupo de la TRS tuvo buen resultado, y el 77% del grupo de la retroinserción uni o bilateral de los rectos medios (P= 0.98). La limitación de la abducción mejoró más en el primer grupo (P= 0.003). No hubo desviaciones verticales, ni torsión subjetiva residual en ningún caso. En cada grupo 3 pacientes quedaron con una limitación residual a la aducción.
Comentario al artículo:
El síndrome de Duane tipo I es un estrabismo complejo que se caracteriza por una endotropía, una limitación de la abducción y un tortícolis compensador. El tipo I es el más frecuente y está incluido en los síndromes congénitos de desinervación craneal cuyo tratamiento intenta mejorar la mayor parte de las anomalías motoras asociadas. La retroinserción uni o bilateral de los rectos medios no sólo mejora la desviación en posición primaria de la mirada, y el tortícolis, también consigue mejorar la abducción en un 30% de los casos según artículos publicados. Concretamente nuestro grupo publicó una serie de casos a los que se realizó una retoinserción aislada del RM ipsilateral consiguiéndose la mejoría de la abducción en un 30% (referencia 13). La transposición de los rectos verticales (TRV) al recto lateral consigue buenos resultados en la resolución de la desviación, el tortícolis, y mejora en mayor grado la limitación de la abducción. Sin embargo esta técnica no debería ser realizada en casos de Duane donde exista una gran co-contracción del recto lateral que es la etiopatogenia que causa el síndrome de Duane. Dicha co-contracción moderada o severa se traduce clínicamente en una limitación de la aducción del ojo afectado, y un up-shoot y down-shoots moderados o severos. El peligro de la TRV al RL con o sin fijación escleral es el síndrome de isquemia del segmento anterior, aunque no retroinsertemos el RM en el mismo tiempo quirúrgico. También se han publicado desviaciones verticales hasta en un 30% de los casos. Johnston en 2006 propone realizar sólo una TRS al RL, y Mehendale publica después una serie de 10 casos en los que se realiza TRS con retroinserción ipsilateral del RM consiguiendo buenos resultados, sin inducir desviación vertical, ni torsional significativa. La retroinserción del RM no debe ser mayor de 5 mm para evitar la limitación postoperatoria de la aducción y se debe asociar sólo cuando las desviaciones previas son mayores de 15 dp.
Es difícil explicar la ausencia de desviaciones verticales sólo con la transposición aislada del recto superior al recto lateral, así como la ausencia de limitación de la elevación. Nuestra experiencia no es muy amplia en esta técnica pero si hemos observado desviaciones torsionales en los pacientes a los que la realizamos, por lo que creo se debe tener cuidado en los pacientes que presentan visión binocular preoperatoria.
Conclusión:
Ambos procedimientos obtuvieron muy buenos resultados respecto a la desviación final, y la mejoría del tortícolis, pero la TRS con o sin retroinserción del RM ipsilateral obtuvo mayor abducción postoperatoria.