Resumen
Objetivo: Determinar los posibles factores a nivel de la superficie ocular que pueden predisponer a la aparición de defectos epiteliales persistentes (DEP) tras queratoplastia penetrante (QPP). Métodos: Los autores evalúan de forma retrospectiva las causas de los DEP que aparecieron en 11 pacientes y la eficacia de las medidas terapéuticas adoptadas Se excluyeron la insuficiencia limbar y la queratopatía herpética previa. Resultados: En 8 casos, la aparición de DEP fue precoz y en 3 se consideró tardía. En todos los casos existía más de un factor asociado, los más frecuentes fueron parpadeo infrecuente (11) y lagoftalmos (9). Las medidas realizadas condujeron a la epitelización corneal en 1 semana (1 ojo), 2 semanas (9) y 3 semanas (1), empleando técnicas como lente de contacto terapéutica (4 ojos), tarsorrafia para corregir lagoftalmos nocturno (2) y reconstrucción de fórnix para eliminar simblefaron (4). Durante un seguimiento medio de 22 meses, en 8 casos la superficie ocular permaneció estable y en 3 casos se han producido recidivas de los DEP que han conducido al fracaso del injerto. En dos casos se ha requerido un retrasplante con injerto mucoso para restuarar la anatomía palpebral. Conclusiones: Además de los problemas neurotróficos y la deficiencia acuosa muy común en estos pacientes, otros factores como parpadeo infrecuente, lagoftalmos y simblefaron pueden contribuir a DEP tras QPP. Son necesarias medidas correctoras y un seguimiento muy frecuente para mantener la supervivencia del trasplante en estos casos complejos asociados a patología de superficie ocular
Comentario
Los DEP se definen como defectos epiteliales que no cicatrizan tras 2 semanas de tratamiento convencional. Los DEP pueden ser debidos a numerosas alteraciones de la superficie ocular: causticaciones, ojo seco severo, problemas neurotróficos, síndrome de Stevens-Johnson, penfigoide de membranas mucosas, y especialmente insuficiencia limbar que supone una deprivación de la fuente de células epiteliales. Además, algunas patologías como la queratitis herpética y adenovírica, así como la distrofia reticular se han documentado como causas de DEP tras QPP. De hecho, se ha sugerido que el estado neurotrófico que supone una QPP, por la denervación producida al seccionar la cornea, sería suficiente para predisponer a la aparición de DEP. En general, se ha publicado que hasta en un 3.4% de las QPP aparecen DEP que pueden producir diferentes complicaciones con riesgo visual: infección, ulceración, neovascularización y cicatrización con pérdida de transparencia del injerto (1) .
Los autores revisan una serie de 11 casos de DEP post-QPP en pacientes con múltiples comorbilidades y cirugías previas, sin presentar en ninguno de los casos insuficiencia limbar asociada ni patología viral previa. La edad media era de 65.8 años. Las cuatro alteraciones de superficie ocular identificadas fueron: parpadeo infrecuente (11), cierre palpebral incompleto (9), deficiencia lagrimal acuosa (7) y simblefaron (5 casos). Las medidas terapéuticas adoptadas en función de cada caso fueron oclusión punctal y suero autólogo en los casos de ojo seco severo, tarsorrafia temporal o permanente en los casos de lagoftalmos, lentes de contacto terapéuticas en casos de exposición residual de la superficie ocular acompañadas de lubricación intensa, parche de membrana amniótica (ProkeraTM, Bio-Tissue, Miami, FL) en casos de DEP refractario a las medidas previas, y reconstrucción de fondos de saco con membrana amniótica (MA) o mucosa oral en casos de simblefaron.
En cuanto al parpadeo infrecuente que es algo constante en todos los casos que presentaron DEP, los autores emplean lentes de contacto terapéuticas asociadas al uso frecuente de lágrimas artificiales y suero autólogo, así como a la colocación de tapones lagrimales en el acto quirúrgico, con lo que prolongan la retención lagrimal. Además recomiendan al paciente irrigación del ojo con solución salina dos veces al día y emplean un antibiótico tópico durante la fase de epitelización.
Conclusiones
Los autores revisan algunas alteraciones de la superficie ocular, distintas de la insuficiencia limbar, que agravan el estado neurotrófico que supone la realización de una queratoplastia penetrante, favoreciendo con ello la aparición de DEP. Aunque se trata de una serie corta de casos revisada de forma retrospectiva, señalan que la identificación de estos factores predisponentes (parpadeo infrecuente, lagoftalmos, deficiencia lagrimal acuosa severa y simblefaron) y la adopción de las medidas correctoras adecuadas durante y después de la QPP son esenciales para el mantenimiento de una superficie ocular estable.
Referencia bibliográfica:
1. Wagoner MD, Ba-Abbad R, Al-Mohaimeed M, et al. Postoperative complications after primary adult optical penetrating keratoplasty: prevalence and impact on graft survival. Cornea. 2009;28:385–394.
Autor:
David Díaz Valle Hospital Clínico San Carlos. Madrid.