Con el objetivo de caracterizar más adecuadamente el rechazo estromal en pacientes intervenidos de queratoplastia lamelar anterior profunda (DALK), los autores revisan retrospectivamente una serie de 20 pacientes intervenidos de técnica DALK con un seguimiento medio de 21 meses. La tasa de rechazo estromal fue de 5 casos (25%), todos ellos en el primer año después de la cirugía, muy superior a la publicada en otras series. En el artículo se revisan las características clínicas del rechazo estromal, se correlaciona con la dosis de corticoide tópico en el momento del rechazo, y se sugiere el tratamiento adecuado en esta patología.

El rechazo del injerto es una de las principales complicaciones de cualquier tipo de trasplante corneal y puede resultar en una disfunción más o menos severa en función de la magnitud, la localización y la duración de la respuesta autoinmune tisular antes del reconocimiento y tratamiento adecuado. Existen tres tipos rechazo: endotelial, estromal y epitelial. El rechazo endotelial refractario es la principal causa de fracaso del injerto. En este sentido, evitar el rechazo del injerto es uno de los aspectos más importantes en el seguimiento del paciente con queratoplastia.

La técnica DALK evita la posibilidad de rechazo endotelial puesto que el endotelio del receptor no es reemplazado; sin embargo, persiste la posibilidad de que ocurra un rechazo estromal y/o epitelial. Los hallazgos de rechazo estromal consisten en la presencia de edema estromal más o menos extenso y haze o infiltración estromal con o sin neovascularización corneal confinada al área del injerto. El reconocimiento precoz de síntomas inespecíficos como la fotofobia o la irritación ocular, así como la existencia de edema y vascularización localizada en el injerto debe hacer sospechar un posible rechazo estromal. Si no se diagnostica y se trata precozmente puede causar cicatrización estromal permanente y pérdida visual profunda.

Los autores analizan los casos de DALK realizados en dos años (22) e incluyen los casos de rechazo estromal definidos como la presencia de edema e infiltración estromal sectorial o difusa asociada o no a neovascularización. Excluyen dos casos en los que existía historia previa de queratitis herpética por la posibilidad de que pudiera tratarse de una recidiva estromal de la enfermedad herpética. Se identificaron 5 casos de rechazo estromal en un periodo de seguimiento medio de 21 meses. Todos ellos ocurrieron en el primer año tras la cirugía (entre 3-10.5 meses, media 6.3 meses). La tasa de corticoide tópico en los 5 pacientes que sufrieron rechazo era globalmente inferior a los que no lo presentaron ( 3 estaban sin tratamiento, uno con loteprednol cada 24 h y uno con acetato de prednisolona cada 48 h), lo cual ilustra que un tratamiento corticoideo tópico insuficiente es un factor de riesgo claro en la ocurrencia de rechazo, al igual que ocurre con el rechazo endotelial, y recomiendan que parece prudente el tratamiento de mantenimiento con acetato de prednisolona 1% al menos 1 vez al día durante el primer año (o incluso más allá de este periodo). Deben considerarse también los factores de riesgo de rechazo, lo cual conllevaría la necesidad de intensificar y/o prolongar el tratamiento corticoideo tópico de mantenimiento. Entre los factores de riesgo más aceptados destacan la existencia de vascularización de la córnea receptora, el antecedente de trasplantes previos en el ojo intervenido o en el contralateral, la hipertensión ocular no controlada así como un diámetro mayor del injerto. En cuanto al tratamiento del rechazo estromal, la respuesta terapéutica al tratamiento esteroideo tópico intensivo con acetato de prednisolona 1% c/1-3h fue suficiente durante un periodo de 2-4 semanas. Un caso menos severo fue tratado con una pauta menos agresiva ( cada 6 h) y experimentó un nuevo rechazo a los 5 meses.

Los autores también hacen referencia a que probablemente en las queratoplastias penetrantes la tasa de rechazo estromal puro no sea algo tan anecdótico y algunos episodios hayan sido mal clasificados como rechazo endotelial. No en vano, en las queratoplastias penetrantes, igual que en la DALK, se trasplanta el estroma y epitelio donante en las que existe una gran concentración de células presentadoras de antígenos capaces de iniciar una respuesta inmune.

Los autores concluyen que la incidencia de rechazo estromal en la DALK es significativa y los pacientes intervenidos, especialmente los de mayor riesgo, pueden beneficiarse de un régimen de tratamiento corticoideo tópico prolongado, similar al empleado en las queratoplastias penetrantes para prevenir el desarrollo del mismo. El tratamiento corticoideo tópico intensivo permite revertir el rechazo una vez instaurado. La falta de diagnóstico y tratamiento correctos puede conducir a la pérdida de transparencia del injerto.

David Díaz Valle

Hospital Clínico San Carlos. Madrid