El estrabismo divergente intermitente, es una variante común, y ha sido considerado clásicamente una forma relativamente benigna de estrabismo. Está acepción se basa en tres hechos: afecta a niños sanos, se asocia a una incidencia muy baja de ambliopía y no altera apenas el desarrollo binocular. Aunque no existe consenso en cuanto a la forma más adecuada de manejarlo, son muchos los estrabólogos que creen que la cirugía precoz evita el deterioro del paciente y la progresión hacia la exotropia, y que es deseable conseguir una cierta hipercorrección inicial para evitar la recidiva del mismo

No se trata de un ensayo clínico y la valoración de la motilidad puede estar sujeta a un grado importante de subjetividad. Sin embargo el diseño multicéntrico y la participación de 460 pacientes hacen que las conclusiones de este trabajo deban ser tenidas en cuenta. De los 460 pacientes, 87 recibieron cirugía. Lo más llamativos es que la evolución fue buena en el 35 %, aceptable en el 28 % y mala en el 37%.

No deja de resultar llamativo que aunque se piensa que la cirugía mejora el pronóstico de esta variante de estrabismo, menos del 20% de los pacientes fueron sometidos a tratamiento quirúrgico. El 60% recibió cirugía unilateral y el 40% bilateral. Ni el tipo de cirugía ni ninguna de las restantes variables estudiadas se correlacionó con la evolución.

En definitiva los resultados quirúrgicos son peores de lo que previamente se pensaba, y la evolución postquirúrgica es impredecible. Por ello los autores concluyen que teniendo en cuenta que la hipótesis de que está forma de estrabismo intermitente se deteriora con el tiempo no está probada, quizá deberíamos ser más prudentes a la hora de plantear la cirugía en estos pacientes.

Un ensayo clínico hubiera aportado una mayor validez interna, pero a cambio la validez externa se hubiera visto reducida. Sin duda una fortaleza del trabajo es su diseño multicéntrico y la participación de un gran número de profesionales en condiciones reales, actuando con total libertad, sin comprometerse con un protocolo previo. Todo ello dota al estudio una gran validez externa. El hecho de que el éxito quirúrgico fuera valorado en función del resultado motor y sensorial, y de que se incorpore una escala que mide la tendencia del niño a desviar el ojo en casa, lo diferencia de la mayor parte de las series previas que habitualmente se centran exclusivamente en el resultado motor.

La validez interna del trabajo está ciertamente comprometida por el hecho de que la valoración de la motilidad ocular extrínseca fuera llevada a cabo por el propio cirujano.

Esta exploración está sujeta a un grado importante de subjetividad, y este examen no fue realizado por un observador enmascarado. Los resultados quirúrgicos, bastante más pobres que los esperados, probablemente serían aún peores si las valoraciones postquirúrgicas las hubiera realizado un observador independiente. Este artículo nos hace ser conscientes de en qué medida, hasta ahora, el sesgo de publicación ha ocultado los resultados reales de este tipo de cirugía.

Resulta sorprendente que cuando se analizan las características de los grupos que tuvieron buen y mal pronóstico los autores no sean capaces de identificar ningun predictor. Este hecho nos llena de incertidumbre a los cirujanos de estrabismo, pues hoy por hoy no es posible calcular de forma precisa la dosis de cirugía que precisa cada paciente.

El trabajo rompe con muchas de las ideas preconcebidas en relación con esta patología y genera más preguntas de las que es capaz de responder, y por ello no es raro que se dediquen las dos primeras páginas de la revista a editorializar sobre el tema.

Globalmente los resultados quirúrgicos de este tipo de estrabismo son peores a los previamente publicados en la mayor parte de las series individuales. El manejo más adecuado de esta forma de estrabismo dista mucho de estar establecido. No disponemos hoy en día de predictores que nos permitan calcular la dosis de cirugía que precisa cada paciente y ni siquiera está clara la idea extendida de que una cierta hipercorrección inicial evita la recidiva.

Julio González Martín-Moro, MD, PhD.

Hospital del Henares, Coslada, Madrid.