Se estudia la prevalencia y evolución de la diplopía después de la cirugía de las fracturas orbitarias, sus características clínicas, y el tratamiento realizado.

Han sido 52 casos (45 hombres) los que componen este estudio que fueron remitidos por presentar diplopía, después de ser operados de fractura orbitaria, y que fueron evaluados para estudiar las características motoras al mes de la cirugía con varios métodos: la pantalla de Hess, la torsión subjetiva, el cover-uncover test con prismas, el test de ducción pasiva, y el test de las fuerzas generadas. El seguimiento realizado fue de 10, 5 meses, con un rango de 6 a 12 meses; periodo en el que recibieron tratamiento en caso de no resolución de la diplopía o de que ésta no le permitiera realizar vida normal.

Los factores que influyen en la posible aparición de la diplopía son: retraso mayor de 15 días en la reparación de la fractura, extensión de la fractura, y atrapamiento muscular, y de tejido orbitario.

Los patrones de desviación encontrados en esta muestra fueron divididos en cuatro grupos:

– Patrón de paresia o parálisis de recto inferior: 13%. Se caracteriza por mayor diplopía en la mirada inferior, mayor desviación en la infra-abducción, no torsión subjetiva, test de ducción pasiva negativo y test de las fuerzas generadas sobre el recto inferior negativo.

– Patrón mixto de paresia + fibrosis de recto inferior: 38%. Las características de este grupo serían una mezcla de los dos primeros grupos.

También hay un pequeño porcentaje que no se puede englobar en ningún grupo con exactitud y en otro 7% la desviación también era horizontal, del tipo esotropía con limitación de la abducción, un caso tenía además una paresia del nervio motor ocular, y otro una paresia del nervio troclear, ambos casos con traumatismo craneal asociado a la fractura orbitaria.

En el 15% de los casos la diplopía se resolvió espontáneamente durante el periodo de seguimiento. En el 43,4% la diplopía no molestaba al paciente porque sólo afectaba a miradas extremas por lo que tampoco requirió tratamiento. El 13,3% fue perdida en el seguimiento, y el 28,3% tenía diplopía persistente y requería tratamiento. En general sólo el 25% de cada grupo necesitaba tratamiento para solucionar la diplopía. El tratamiento de la diplopía fue conservador, con prismas, en el 5%, y quirúrgico en el 23,3%. El tratamiento quirúrgico se realizó de modo individual, en la mayoría se liberaron las adherencias sobre la zona del recto inferior y del oblicuo inferior, pero sólo esa maniobra quirúrgica no resolvió la diplopía. Otras cirugías asociadas fueron recesión del recto inferior, resección del RS ipsilateral, cirugía del hilo en recto inferior contralateral, y en algunos casos retroinserción simultánea de recto superior e inferior ipsilateral en los casos con limitación de la elevación y la depresión, según propuso Kushner.

Es un trabajo muy interesante porque hay escasas referencias en la literatura sobre este tema que cuenten con un importante número de casos.

Están muy bien documentados y expuestos de forma muy didáctica los patrones clínicos de los pacientes que presentaron diplopía después de la cirugía de la fractura orbitaria; y queda también claro el porcentaje de la resolución espontánea, asi como los que requirieron o no tratamiento.

Se echa de menos una mejor exposición de los resultados conseguidos con la cirugía y de la propia cirugía de la diplopía. Tampoco quedan claros los datos sobre el número de cirugías necesarias en cada caso para obtener un buen resultado.

Más del 60% de los pacientes que tienen diplopía después de ser operados de fractura orbitaria se recuperan espontáneamente, ya sea con desaparición total de la diplopía(menor frecuencia), o con diplopía sólo en extremas posiciones ( principalmente mirada arriba) que no incomodan al paciente. Las únicas posiciones que deben ser tratadas son la diplopía en mirada al frente y en mirada inferior. Los autores recomiendan en el 23 al 30 % de los casos que necesitan cirugía de sobre los músculos extra-oculares, liberar primero las adherencias y después, como ésto siempre ha sido insuficiente en su experiencia, realizar otra cirugía asociada. Prefieren realizar suturas ajustables por la imprecisión en dosificar la cirugía en los músculos que están fibrosados por la impredictibilidad de los resultados.

Mi recomendación sería realizar este tipo de cirugías con anestesia tópica, ya que el rango de edad de los pacientes de esta muestra es adecuado. Además aunque se trate de estrabismos restrictivos en gran parte de los casos, y postquirúrgicos, no hemos encontrado grandes adherencias ni tejido cicatricial que nos dificulte la realización de esta cirugía con anestesia tópica.

AUTOR:
Pilar Merino.