El autor evalúa los resultados de la miectomía de oblicuo inferior en el tratamiento del up-shoot del síndrome de Duane tipo I, II y III, desde 2007 al 2011. Es un trabajo prospectivo de 11 pacientes con los siguientes criterios de inclusión: tener un up-shoot en aducción del tipo inervacional, es decir que simula un cuadro de hiperfunción de oblicuo inferior, con una elevación gradual de la elevación en aducción; o una hipertropía en PM; y un seguimiento > de 6 meses. Se excluyeron los casos previamente operados de estrabismo, así como los casos con exotropía donde hubiera que operar el recto lateral porque enmascararía el efecto de la cirugía sobre el oblicuo.

La edad media fue de 6,4 años ( rango, 3-22). En 2 casos se realizó cirugía bilateral, y en 4 se asoció retroinserción de los rectos medios para corregir el cuadro horizontal y el tortícolis. El resultado fue muy bueno con desaparición del cuadro de upshoot en aducción en un 91% de los casos, y una mejoría significativa de la incomitancia en V y de la desviación vertical en posición primaria ( 5 dp pre y 1 dp postoperatoria). Ningún caso desarrolló una hipofunción permanente de oblicuo inferior secundaria. No hubo una torsión significativa objetiva ni antes, ni después de la cirugía. El periodo medio de seguimiento fue de 8 meses.

Existen muchas teorías para explicar los up-shoots y down-shoots en aducción que ocurren en algunos casos de síndrome de Duane. Para algunos sería una co-contracción del recto lateral y para otros una mala inervación de los rectos verticales u oblicuos. En RM se ha visto que existe un aumento de tamaño de los músculos verticales que apoyaría esta última teoría, sin haberse demostrado un desplazamiento de los rectos laterales (teoría mecánica).

Hay dos tipos de up-shoots de acuerdo a la literatura: mecánicos e inervacionales, con diferentes características clínicas. En los macánicos la elevación en aducción se produce de forma abrupta y no hay desviación vertical en posición primaria. Por el contrario en los inervacionales la elevación del ojo en aducción se produciría gradualmente simulando una hiperfunción del oblicuo inferior, y puede haber desviación vertical en posición primaria.

El autor elige la miectomía como técnica debilitante del oblicuo inferior porque piensa que tiene un efecto variable corrector dependiente de la contractura inicial del oblicuo inferior, a mayor contractura más se retraerá con la miectomía.

En mi opinión los up-shoots o down-shoots típicos del síndrome de Duane son del tipo mecánico, con una elevación o descenso bruscos del ojo en aducción que se solucionan con un debilitamiento del recto lateral o de ambos rectos horizontales dependiendo del cuadro clínico. Efectivamente si lo que observamos es una elevación graduada del ojo en aducción se diagnosticaría de una hiperfunción del oblicuo inferior y habría que tratarla como tal debilitando el oblicuo inferior.

La miectomía del oblicuo inferior es una técnica que obtiene buenos resultados en la hiperfunción de oblicuo inferior asociada a síndrome de Duane ( up-shoot en aducción tipo inervacional) con una frecuencia del 29% en este estudio.

AUTOR:
Dra. Pilar Merino Sanz.