Objetivo: Comunicar los resultados de la terapia con Aflibercept en ojos con DMAE neovascular previamente tratados con bevacizumab, ranibizumab o ambos.

Métodos: Se trata de una serie de casos consecutivos retrospectiva en la que se incluyeron 96 ojos de 85 pacientes con DMAE neovascular que previamente habían recibido tratamiento con bevacizumab, ranibizumab o ambos y que fueron tratados con una inyección mensual de Aflibercept durante tres meses seguidas de una cuarta inyección a los cuatro meses. Los resultados fueron determinados 4±1 meses después de la primera inyección e incluían: proporción de pacientes que ganaron o perdieron dos o más líneas de agudeza visual mejor corregida (AVMC), cambio medio en agudeza visual (logMAR), cambio medio en grosor foveal central, cambio medio en volumen de cubo macular y respuesta anatómica cualitativa determinada por OCT de dominio espectral.

Resultados: En la visita basal, 82 ojos (85%) tenían signos de exudación activa a pesar de una media de 17 inyecciones previas de anti-VEGF. En la visita final, 82 ojos (85%) permanecían estables con una ganancia o perdida de una línea de visión, 7 ojos (7%) ganaron dos líneas o más y 7 (7%) perdieron dos o más líneas de AVMC. La media de la agudeza visual logMAR experimentó un ligero cambio de 0,02 (rango -0,46 a 0,70, P=0,14). El grosor foveal medio descendió 18 micras (-242 a 198 micras, P=0,06). El volumen macular medio descendió 0,27 mm3, (CI 95% -0,4 a -0,1 mm3, P=0,004). En el análisis cuantitativo 4 ojos (5%) tenían resolución completa del fluido, 40 (49%) mostraban resolución parcial, 26 ojos (32%) permanecían sin cambios y 12 ojos (14%) mostraron empeoramiento.

Conclusiones: Aflibercept parece ser una alternativa efectiva para pacientes con DMAE exudativa previamente tratados con bevacizumab, ranibizumab o ambos, a los cuatro meses de seguimiento. La mayoría de los ojos tratados demostraron agudeza visual estable y mejorías anatómicas determinadas por OCT espectral.

La llegada de los anti-VEGF supuso una auténtica revolución en el tratamiento de la DMAE exudativa, consiguiendo mejorar el pronóstico de los pacientes. Con todo, un porcentaje de ellos nada desdeñable no responden de manera satisfactoria al tratamiento con bevacizumab o ranibizumab, los dos fármacos más empleados hasta la fecha. Hace casi dos años otro anti-VEGF fue aprobado por la FDA para su uso en la DMAE exudativa, el Aflibercept, que ha demostrado en ensayos clínicos su eficacia y seguridad. Con todo, en la mayoría de los casos se está empleando como terapia de “rescate” en pacientes que no han respondido al tratamiento “convencional”. Este artículo informa de sus resultados en este tipo de pacientes. Con todo, sus datos deben ser tomados con cautela pues se trata de un estudio retrospectivo, con seguimiento a corto plazo y cierta heterogenia de los pacientes incluidos en cuanto a su tratamiento previo.

Es interesante comentar que el criterio de cambio de tratamiento habitual a Aflibercept fue la persistencia, recurrencia o empeoramiento de liquido exudativo en el OCT, así como la intolerancia a inyecciones previas de bevacizumab o ranibizumab. Es decir, se trata de pacientes con mala respuesta a terapia habitual y que habían recibido una media de 17 inyecciones previas de dichos fármacos. El estudio mezcla pacientes que habían recibido uno u otro de los medicamentos, así como ambos, lo que hace difícil extraer conclusiones en centros que solo empleen uno de ellos.

Hay algunos detalles sobre la metodología de examen que distan de lo habitual en estudios en esta patología. Así, la agudeza visual fue determinada mediante escala Snellen, no ETDRS, mientras que un 20% de los pacientes no tenían información tomográfica sobre el grosor foveal al inicio o al final del seguimiento.

En resumen, los resultados muestran una estabilidad visual en la mayoría de los pacientes, con ligera mejoría de los datos obtenidos con OCT (solo significativa en el volumen macular medio). Sería interesante conocer la evolución visual de los pacientes antes de su entrada en el estudio, durante las inyecciones previas, pues podría darse el caso de que muchos de ellos hubiesen mantenido visión con el tratamiento previo a pesar de la persistencia de líquido, situación que se daría igual con el Aflibercept. Con todo, es de destacar que en el 54% de los pacientes mejoró la exudación o hemorragia, con solo un 14% de empeoramiento.

No aparecieron complicaciones locales o sistémicas tras 245 inyecciones intravítreas.

Los autores apuntan tres posibles hipótesis sobre la eficacia de este anti-VEGF en pacientes en los que otros fármacos similares no habían sido eficaces. En primer lugar apuntan a la existencia de una posible taquifilaxia, con respuesta inmune a los anti-VEGF previos. En segundo lugar destacan las propiedades del Aflibercept, que tiene una afinidad por el VEGF-A 100 veces mayor que bevacizumab o ranibizumab. Por último, el Aflibercept también se une a otros miembros de la familia VEGF, lo que podría explicar la mejoría anatómica observada en este estudio.

El Aflibercept parece ser una alternativa efectiva y segura al tratamiento de la DMAE exudativa en pacientes previamente tratados con bevacizumab o ranibizumab, con estabilidad visual y mejoría anatómica de la mayoría de los pacientes.

AUTOR:
Pedro Arriola Villalobos.
Hospital Clínico San Carlos. Madrid.