En base a estudios previos los autores plantean que los niveles elevados de glucosa en vítreo pueden ejercer un efecto protector frente a la perdida neuronal en el glaucoma crónico de ángulo abierto (GCAA). El aumento de glucosa se consigue instilando una solución de glucosa al 50% en pacientes pseudofáquicos, no diabéticos diagnosticados de GCAA. En el grupo control se utilizó solución salina al 0.9%.Las dos ramas se cruzaron durante el estudio. Se permitió la inclusión de pacientes con cirugía filtrante de más de 12 meses y el uso de antiglaucomatosos.

Incluyeron 29 ojos de 16 pacientes. Usando el programa StatalCorp LP se planificó una estrategia de regresión de estimación de ecuaciones generalizadas (GEE) asimilando 1000 replicaciones para salvar la limitación del pequeño tamaño muestral. Con esto se comprobó una mejora estadísticamente significativa (p<0,05%) en la sensibilidad al contraste y la agudeza visual tras la instilación de la solución de glucosa. La media de edad fue de 77.2 años. Los ojos tenían glaucoma moderado a severo (DM promedio -12.1), la agudeza visual media en LogMar era 0.22 y la media de la sensibilidad al contraste a 12 ciclos era 0.91 Log, previamente a la instilación de la solución.

En el análisis no se tuvo en cuenta la posible relación entre la mejoría y un efecto osmótico de la glucosa en la córnea, mediante deshidratación relativa del estroma. Se calculó que una muestra de 9 ojos podía proporcionar una potencia estadística del 80% para alfa del 0,05 en la determinación de la sensibilidad al contraste de igual magnitud. Se repitió el protocolo usando una solución salina al 8% para igualar la osmolaridad de la solución de glucosa al 50%. El estudio mediante regresión de GEE descartó la mejoría de los parámetros por efecto osmótico.

La neuroprotección implica la reducción de la tasa de muerte celular, lo que incluso en el diseño más eficiente posible requiere meses o años, por ello los autores reconocen la dificultad a la hora de extrapolar los datos obtenidos en el estudio a la clínica. Para solventar esta dificultad hablan del concepto de neurorecuperación, en el que una célula enferma vuelve a ser estructural y funcionalmente sana.

El concepto de célula enferma, potencialmente recuperable, en glaucoma ha sido ampliamente discutido. Estudios en humanos han demostrado que la disminución de la PIO puede mejorar los registros electrofisiológicos y la sensibilidad al contraste de los pacientes.

A lo largo de todo el artículo se hace referencia a la sensibilidad al contraste, en relación a la correlación con la percepción real de deterioro que tienen los pacientes, pues requiere de la capacidad para diferenciar grados de intensidad luminosa.

Los autores analizan diferentes alternativas para aumentar la concentración de glucosa en vítreo, reconociendo que la vía tópica es poco eficiente. Se justifica la elección para evitar riesgos mayores, como el uso de inyecciones intravítreas y la posible confusión que la glucemia elevada en sangre puede causar por la disminución de la PIO que induce.

El término glaucoma aglutina una serie de situaciones clínicas distanciadas en cuanto a patogénesis y curso clínico. Desligar la evolución de los cambios estructurales y funcionales que se producen en las células ganglionares del aumento de PIO puede llevarnos a comprender otros elementos implicados en la pérdida celular.

La mejora inmediata y transitoria de la agudeza visual y la sensibilidad al contraste por la instilación de glucosa tópica conseguida en este estudio abre la puerta al planteamiento de nuevas hipótesis de trabajo que nos llevaran a aumentar nuestro conocimiento sobre las vías metabólicas implicadas el GCAA.

AUTORES:

María Dolores Morillo Rojas
F.E.A. Oftalmología
Departamento de Glaucoma
Hospital General del S.A.S. de Jerez

Dr. Javier Benítez del Castillo Sánchez.
Responsable Departamento de Glaucoma
Hospital General del S.A.S. de Jerez
Profesor Asociado de Oftalmología Universidad de Cádiz