Jennifer K. Sun MD, MPH Lloyd Paul Aiello MD, PhD Michael D. Abràmoff MD, PhD David A. Antonetti PhD Sanjoy Dutta PhD Marlon Pragnell PhD S. Robert Levine MD Thomas W. GardnerMD, MS. Ophthalmology 2021; 128: 490-493
Resumen
Las lesiones típicas de la retinopatía diabética (RD) se describieron por primera vez en 1856, pero no se desarrolló una escala de gravedad hasta el siglo XX. Esta escala permitió sistematizar tanto la clínica como la investigación de la enfermedad. El conocimiento ha ido aumentando paulatinamente, tanto sobre la patogenia de la RD como por el surgimiento de nuevas técnicas para su evaluación. Hasta el momento la escala de gravedad de RD del ETDRS ha sido de referencia, debido a su capacidad para anticipar la evolución, incluyendo las complicaciones que amenazan la visión. Tanto la clasificación de la ETDRS como la clasificación internacional de RD tienen limitaciones. Los estadios no son cuantitativos, la progresión no es lineal y solo se evalúa el componente vascular en los 7 campos fotográficos centrales, sin valorar la periferia de la retina. No valoran los cambios fisiológicos o neurodegenerativos que anticipan la RD clínicamente evidente. Además, no son adecuados para documentar cambios en la neovascularización en RDP. La clasificación de la ETDRS no fue desarrollada para evaluar la efectividad de las intervenciones que mejoran la gravedad de la RD en el aspecto concreto de la función visual. Estas escalas tampoco definen adecuadamente las etapas de gravedad del edema macular diabético (EMD), que es una causa común de pérdida de visión en pacientes diabéticos. No hay que olvidar que el EMD puede aparecer en cualquier estado de gravedad de RD y tiene una evolución independiente. La RD conlleva una pérdida de densidad del plexo capilar central y periférico, junto con cambios neurosensoriales. Las técnicas de imagen actuales permiten valorar la retina periférica y los plexos neurovasculares de la retina, incluyendo los vasos sanguíneos, las células gliales, las células de Müller y las neuronas. La investigación básica ha aportado conocimientos de las vías moleculares y los factores sistémicos implicados en la RD, y las herramientas de inteligencia artificial pueden identificar aspectos novedosos extraídos a partir de imágenes de la retina. Todo esto hace necesario replantearse la clasificación de la RD, mejorando la capacidad de diagnóstico precoz y predecir la progresión de la enfermedad y la pérdida visual, consiguiendo optimizar los resultados visuales en cualquiera de las etapas de la enfermedad. Habría que plantear también la posibilidad de incorporar biomarcadores que se correlacionen con la progresión de la enfermedad. El uso de métodos bioestadísticos actualizados puede ayudar a integrar toda la información obtenida para cada individuo y así establecer un riesgo personalizado. La posible inclusión de nuevas variables en la clasificación de la RD podría abrir la puerta a nuevos objetivos y vías terapéuticas. La validación es un componente crítico del desarrollo del sistema de estadificación y debe basarse en resultados clínicamente relevantes, cuidadosamente definidos, realizados utilizando metodologías rigurosas y estadísticamente válidas. Evidentemente un sistema de estadiaje debe incluir el riesgo de pérdida visual, y por añadidura puede incorporar otros aspectos como la calidad de vida, el grado de autonomía, el pronóstico y la respuesta a tratamiento esperable. Cualquier escala de gravedad revisada o sistema de estadificación debe tener características que permitan un uso amplio. Los autores reflexionan sobre la necesidad de comenzar a desarrollar una nueva escala de gravedad de RD desde un punto de vista multidimensional que ayude a definir la enfermedad de manera más detallada, establecer el riesgo individual de empeoramiento, anticipar la respuesta a la terapia y diseñar ensayos clínicos para evaluar nuevas terapias. El eventual desarrollo de esta nueva escala de clasificación requiere el trabajo conjunto de múltiples partes interesadas: investigadores básicos, médicos, agencias reguladoras y pacientes.La prueba definitiva del valor del sistema consistirá en demostrar los beneficios medibles para los pacientes con diabetes y la mejora de los resultados funcionales para esta población vulnerable.
Comentario
En el artículo los autores reflexionan sobre el estado actual de las clasificaciones de RD, que se limitan a hacer una descripción de los hallazgos en retinografía, obviando las oportunidades que nos brindan las nuevas tecnologías, gran parte de ellas al alcance de la mayoría de los oftalmólogos en su práctica habitual.
En nuestro día a día tratamos pacientes con grado diferente de RD, y aunque con las clasificaciones que manejamos podemos indicar el tratamiento más adecuado en la mayoría de los casos, sin duda, también nos guiamos por parámetros que no están incluídos en estas clasificaciones, como los hallazgos en OCT o los valores de la hemoglobina glicosilada. El desarrollo de una clasificación actualizada en la que se incluya el mayor número posible de variables, especialmente, si nos valemos de nuevos algoritmos asistidos para agilizar el proceso, es de suma importancia para optimizar el tratamiento de nuestros pacientes con diabetes.
Autores
Dra. María Dolores Morillo Rojas
F.E.A. Oftalmología
Hospital Universitario Virgen del Rocío
Dr. Javier Benítez-del-Castillo Sánchez
Responsable Departamento de Glaucoma
Hospital Universitario del S.A.S. de Jerez
Profesor Asociado de Oftalmología
Universidad de Cádiz